Todos los grandes accidentes industriales han sido producto de una combinación de factores altamente improbables. Por tanto, son los accidentes más graves y menos probables los que más amenazan la supervivencia de la organización.
Frank Bird-Teoría de la Causalidad
Frank E. Bird Jr. nació 19 de diciembre 1921, en Nueva Jersey, recibió su licenciatura en ciencias de Albright College en Reading, Pennsylvania, en 1949 tras cuatro años de servicio en la Marina de Estados Unidos Departamento Médico de la Segunda Guerra Mundial donde se desempeñó como farmacéutico. Frank falleció el 28 de junio 2007.
Bird fue pionero en la expansión de la seguridad industrial durante los 1950 a 1960 trabajo en el desarrollo de un concepto de lesiones que incluye la identificación, los costos y el control del accidente y daños a la propiedad. Establecía que la falta de controles era la principal causa de pérdidas (humanas, propiedad, económicas o ambientales), mencionando que para que se produzca un accidente o pérdida deben existir ciertas condicionantes.
Causa-Efecto en la teoría de Bird:
En esta fase de la teoría, nos explican mediante 3 fases: Precontacto, Contacto y Postcontacto después de ocurrido un accidente.
La falta de controles, es el primer factor para la ocurrencia de un accidente. Y se puede deber a:
- La inexistencia de programas o sistemas;
- Falta de políticas, procedimientos para los procesos a ejecutar;
- Incumplimiento a las políticas y procedimientos;
La Causa Básica es la que deriva de la falta de control en la industria, y estas se pueden dividir en dos:
Pirámide de Bird
¿Qué dice esta pirámide? Que existe una relación de proporcionalidad entre los sucesos de diferentes niveles de gravedad. Imaginemos que hay 1 accidente con deceso, 10 accidentes incapacitantes, 30 accidentes que solo dañaron bienes de la empresa y 600 incidentes. Tenemos una tasa de diferentes tipos de accidentes, pero ¿tiene sentido? No, las categorías no guardan relación entre sí», explica Erik Hollnagel, profesor de la Universidad del Sur de Dinamarca. Efectivamente, en la base de la pirámide, solo una pequeña parte de los accidentes (denominados de alto potencial) se encuentran posiblemente en el origen de los sucesos graves. Son estos últimos los que deben ser objeto de toda nuestra atención.
Un enfoque desde el punto de vista de la cultura de seguridad debe centrarse prioritariamente en los riesgos más graves, aquellos que suponen una mayor amenaza para la supervivencia de la organización. Este enfoque tiene más posibilidades de ser consensuado, de implicar a todos los actores y puede afectar también a los riesgos menos graves, mientras que lo contrario no se da.
Con demasiada frecuencia, se recurre al error humano para explicar los accidentes cuando este no es la causa última de los mismos, sino la consecuencia de otros fallos de organización.
De acuerdo con lo anterior la pregunta ahora es: ¿La Cultura de la Seguridad debe dar la misma importancia a todos los riesgos?
Podemos retomar la pirámide de Bird y determinar que los diferentes tipos de riesgos presentan probabilidades y gravedades diferentes, con lo cual la empresa establecerá estrategias y mecanismos para centrarse en la implementación de controles para los riesgos más importantes; Por ejemplo: si en una industria se cuenta con una maquina que es el corazón del proceso y que sin esa maquina no existe producción y un posible remplazo o reparación oscila en un tiempo mayor a 1 mes donde la compañía perdería económicamente, se deberán establecer los controles necesarios para que esa maquina no presente un daño o fallo total que impida a la compañía realizar sus procesos.
Otro ejemplo sería: si la compañía no tiene automatizados sus procesos de pago a los trabajadores y la persona responsable de emitir las autorizaciones de pago se accidentará y presentara un caso de estado de coma, la compañía tendría retrasos en los pagos al resto de los trabajadores con lo cual el impacto económico que representaría el accidente de 1 persona afectaría a toda la compañía de forma severa.